Δυναμική ηχο-καρδιογραφία φόρτισης (stress echo)

Η δυναμική ηχο-καρδιογραφία ανήκει στις νεώτερες τεχνικές των υπερήχων καρδιάς...

και αποσκοπεί κυρίως στην πρώιμη και αποτελεσματική διάγνωση της στεφανιαίας νόσου. Από τις αρχές του προηγούμενου αιώνα είχε παρατηρηθεί ότι άτομα με κλειστές ή στενωμένες αρτηρίες της καρδιάς (στεφανιαία νόσος) εμφάνιζαν θωρακικό άλγος (στηθάγχη) ή ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλοιώσεις κυρίως κατά την διάρκεια της σωματικής προσπάθειας. Αντιθέτως, ενώ το πρόβλημα υπήρχε, ήταν δυνατό κατά την ηρεμία να μην αναφέρονταν ενοχλήματα και το ηλεκτροκαρδιογράφημα να ήταν εντελώς φυσιολογικό. Αναπτύχθηκε νωρίς λοιπόν η κεντρική ιδέα της πρόκλησης ισχαιμίας στο μυοκάρδιο, δηλαδή παροδικά ανεπαρκούς αιμάτωσης της καρδιάς, μέσω της αύξησης των αναγκών της καρδιάς σε οξυγόνο. Σ’ αυτήν τη φιλοσοφία στηρίζεται και η απλή δοκιμασία κόπωσης. Με την εισαγωγή όμως της δυναμικής υπερηχοκαρδιογραφίας καθίσταται δυνατή η ακριβέστερη και πρωιμότερη διάγνωση, καθόσον η εικόνα προηγείται των συμπτωμάτων (πόνος) και των καρδιογραφικών ευρημάτων (τεστ κόπωσης) στον ισχαιμικό καταρράκτη. Καθίσταται έτσι σαφές ότι η δυναμική υπερηχοκαρδιογραφία αποτελεί ένα από τα κύρια όπλα του σύγχρονου καρδιολόγου στη διάγνωση της στεφανιαίας νόσου.

Μέθοδος: Η μέθοδος αρχίζει με ένα απλό υπερηχογράφημα ηρεμίας καρδιάς, όπου απεικονίζονται όλες οι καρδιακές δομές. Η βασική μελέτη είναι πλήρης και περιλαμβάνει όλες τις τεχνικές (μονοδιάστατη, δι-διάστατη, έγχρωμη απεικόνιση και Doppler). Ακολούθως, γίνεται χορήγηση ενός ορού σε προοδευτικά αυξανόμενη δόση, η οποία προκαλεί ταχυκαρδία και αύξηση της δύναμης σύσπασης της καρδιάς. Σε όλη τη διάρκεια της εξέτασης γίνεται συνεχής καταγραφή της αρτηριακής πίεσης, του καρδιακού ρυθμού και της εικόνας στον υπερηχοκαρδιογράφο. Για την καλύτερη απεικόνιση και αρτιότερη διεκπεραίωση της μελέτης, γίνεται ψηφιοποίηση της εικόνας και αποθήκευση στη μνήμη του μηχανήματος, έτσι ώστε να μπορεί να ανακληθεί από τον εξεταστή οποτεδήποτε αυτό κριθεί σκόπιμο. Επιπλέον, ο ιατρός έχει την δυνατότητα να ανατρέξει στις αποθηκευμένες εικόνες και να κάνει τις απαραίτητες συγκρίσεις. Για την τελειότερη απεικόνιση της καρδιάς, λαμβάνονται τομές της καρδιάς από όλες τις οπτικές γωνίες. Η χρήση παραγόντων αντίθεσης έχει βελτιώσει κατά πολύ την ηχο-καρδιογραφική εικόνα και χρησιμοποιείται ολοένα και περισσότερο στην καθημερινή κλινική πράξη.

Πλεονεκτήματα:

Τα κυρίως πλεονεκτήματα της μεθόδου είναι η παντελής απουσία ακτινοβολίας, γεγονός που την καθιστά εξαιρετικά ελκυστική επιλογή. Ιδιαίτερα νέα άτομα με μεγάλο προσδόκιμο επιβίωσης μπορεί να διερευνηθούν αποτελεσματικά με αυτό τον τρόπο. Η απουσία οποιασδήποτε βιολογικής επιβάρυνσης επιτρέπει στον εξεταζόμενο να μπορεί να υποβληθεί όσες φορές χρειαστεί στη δοκιμασία. Αυτό έχει ειδική σημασία σε άτομα με γνωστό καρδιακό πρόβλημα που καλούνται να ελέγχονται σε τακτά χρονικά διαστήματα. Ταυτόχρονα με τον έλεγχο για στεφανιαία νόσο, δίνεται πληθώρα άλλων πληροφοριών για την καρδιά (τοιχώματα, βαλβίδες, ανιούσα αορτή κλπ) που καθιστούν τη δυναμική δοκιμασία φόρτισης μια πλήρη και ολοκληρωμένη εξέταση. Η ακρίβεια της μεθόδου είναι υπέρτερη της απλής δοκιμασίας κόπωσης και συγκρινόμενη με αυτήν του σπινθηρογραφήματος με θάλιο. Επιπλέον όμως, εκτός από την απουσία ακτινοβολίας, πλεονεκτεί σε σχέση με το θάλιο, λόγω της ταχείας διεκπεραίωσης της μελέτης και της άμεσης εξαγωγής αποτελέσματος. Πιο συγκεκριμένα, συνολικά η εξέταση διαρκεί περίπου 1 ώρα και με το πέρας της ο ασθενής μπορεί να επιστρέψει στο σπίτι ή στη δουλειά του. Ακόμη μπορεί να γίνει και παρά την κλίνη του ασθενούς με τη χρήση φορητού μηχανήματος όταν αυτό απαιτείται. Η ασφάλεια της μεθόδου έχει καταδειχθεί μέσα από μεγάλες μελέτες. Τέλος, το κόστος της εξέτασης είναι μικρότερο από το αντίστοιχο του θαλίου ή της αξονικής στεφανιογραφίας.

Περιορισμοί:

Όπως κάθε εξέταση έτσι και αυτή υπόκειται σε κάποιους περιορισμούς. Στην περίπτωση της δυναμικής δοκιμασίας φόρτισης υπάρχει ένα πολύ μικρό ποσοστό ασθενών (μικρότερο του 5%) όπου η απεικόνιση δεν είναι αρκετά ευκρινής. Πρόκειται κυρίως για άτομα με εκσεσημασμένη παχυσαρκία και χρόνια αρρύθμιστα αναπνευστικά προβλήματα. Με την χρήση όμως ειδικών χρωστικών που απεικονίζουν την καρδιά, των παραγόντων αντίθεσης, αλλά και νεωτέρων μηχανημάτων υπερήχων με ειδικά ψηφιακά συστήματα στο λογισμικό τους, αυτό το πρόβλημα έχει μετριασθεί. Τέλος, απαιτείται εξειδίκευση του καρδιολόγου στις νεώτερες μεθόδους υπερηχοκαρδιογραφίας.

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ:

Α) Διάγνωση στεφανιαίας νόσου σε ασθενείς χωρίς προηγούμενο ιστορικό.

Η δυναμική ηχο-καρδιογραφία αποτελεί εξέταση κεφαλαιώδους σημασία για την κατάδειξη της στεφανιαίας νόσου (κλειστές ή στενωμένες αρτηρίες της καρδιάς) σε αυτούς τους ασθενείς. Ειδικότερα:

• Σε ασθενείς οι οποίοι δεν μπορούν να ασκηθούν και συνεπώς δεν μπορούν να υποβληθούν σε απλό τεστ κόπωσης. Πολλοί ασθενείς αδυνατούν να υποβληθούν σε απλή δοκιμασία κόπωσης, λόγω διαφόρων προβλημάτων υγείας, όπως μυοσκελετικά ή νευρολογικά προβλήματα, περιφερική αγγειοπάθεια, εγκεφαλικό επεισόδια, υπερήλικες κλπ. Άλλοι επίσης εξεταζόμενοι μπορούν μεν να ασκηθούν, αλλά το καρδιογράφημα τους εμφανίζει διαταραχές που το καθιστά μη αναγνώσιμο κατά τη δοκιμασία κόπωσης. Αυτοί οι ασθενείς μπορεί να διερευνηθούν για την ύπαρξη στεφανιαίας νόσου μέσω της μεθόδου της δυναμικής ηχο-καρδιογραφίας.
• Σε ασθενείς μετά από δοκιμασία κόπωσης. Σε κάποιες περιπτώσεις οι εξεταζόμενοι υποβάλλονται σε δοκιμασία κόπωσης, η οποία δεν λύνει οριστικά το πρόβλημα της διάγνωσης. Αυτό μπορεί να συμβεί γιατί ο ασθενής δεν μπόρεσε να ολοκληρώσει την εξέταση (πχ. μυική κόπωση, λήψη φαρμάκων), ή γιατί ενώ ολοκλήρωσε την εξέταση το αποτέλεσμα είναι αμφίβολο ή οριακό (πχ αναπαραγωγή του ενοχλήματος, χωρίς καρδιογραφικές μεταβολές ή πρόκληση οριακών καρδιογραφικών μεταβολών). Ειδική κατηγορία αποτελούν τα νεαρά άτομα τα οποία υποβάλλονται σε δοκιμασία κόπωσης  και στα οποία η πιθανότητα ύπαρξης στεφανιαίας νόσου είναι από την αρχή μικρή. Τέτοια άτομα μπορεί να έχουν υποβληθεί σε τεστ κόπωσης στα πλαίσια ιδιωτικής ασφάλισης ή για τη διερεύνηση άτυπων ενοχλημάτων. Η δυναμική ηχο-καρδιογραφία σε αυτά τα άτομα, όπου το αποτέλεσμα του τεστ κοπώσεως πέφτει στη «γκρίζα περιοχή» είναι ιδανική. Η παντελής απουσία ακτινοβολίας που επιτυγχάνεται με τη δυναμική ηχο-καρδιογραφία είναι ουσιαστικής σημασίας ειδικά σε άτομα με αυξημένο προσδόκιμο ζωής. Σημειώνεται ενδεικτικά ότι η ακτινοβολία που δέχεται ένα άτομο με το σπινθηρογράφημα με θάλλιο είναι  8-9 φορές περισσότερη από την ακτινοβολία που δέχεται από το σύμπαν κατά τη διάρκεια ενός έτους (κοσμική ακτινοβολία) και εκατοντάδες φορές μεγαλύτερη από την ακτινοβολία που λαμβάνει με μια απλή ακτινογραφία θώρακα.
• Ως αρχική εξέταση σε ειδικές περιπτώσεις. Άτομα που για κάποιο λόγο χρειάζονται μεγαλύτερη κατοχύρωση από το απλό τεστ κοπώσεως (πχ οδηγοί μέσων μαζικής μεταφοράς, των οποίων η εργασία μπορεί να επηρεάσει τη δημόσια ασφάλεια) ή άτομα με πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου (διαβήτη, κάπνισμα, υπέρταση) μπορεί να προτιμήσουν από την αρχή να υποβληθούν σε δυναμική ηχο-καρδιογραφία. Επίσης παχύσαρκα άτομα (> 130 κιλά), δεδομένου ότι οι κυλιόμενοι τάπητες και οι γ-κάμερες δεν μπορούν να «αντέξουν» μπορεί να υποβάλλονται σε δοκιμασία φόρτισης.

Β) Παρακολούθηση ασθενών μετά από επέμβαση επαναιμάτωσης (μπαλονάκι ή by pass)

Ασθενείς με γνωστή Σταφανιαία Νόσο, που έχουν υποβληθεί σε μπαλονάκι ή εγχείρηση by pass, πρέπει να παρακολουθούνται σε τακτά χρονικά διαστήματα. Η δυναμική ηχο-καρδιογραφία αποτελεί ιδανική μέθοδο παρακολούθησης αυτών των ασθενών, λόγω της δυνατότητας επαναληψιμότητας της μεθόδου χωρίς κανένα βιολογικό κόστος, δεδομένης της απουσίας ακτινοβολίας. Βεβαίως η απλή δοκιμασία κοπώσεως δεν χάνει την αξία της σε αυτές τις περιπτώσεις και μπορεί να χρησιμοποιείται όπου υπάρχει ένδειξη. Η δυναμική ηχο-καρδιογραφία φόρτισης σε σχέση με την απλή δοκιμασία κοπώσεως παρέχει το πλεονέκτημα της αυξημένης ευαισθησίας (ικανότητας ανάδειξης του προβλήματος), καθώς επίσης και της ταυτοποίησης του πάσχοντος αγγείου.

Γ) Εκτίμηση της βαρύτητας στένωσης του αγγείου

Είναι γνωστό ότι ο περιορισμός της διαμέτρου του αγγείου πάνω από 75% μπορεί να προκαλέσει στηθάγχη στην προσπάθεια, ενώ όταν η στένωση υπερβεί το 90% μπορεί να υπάρχουν συμπτώματα και στην ηρεμία. Ενδιάμεσες στενώσεις (50-75%) μπορεί να προκαλούν προβλήματα σε μερικούς, αλλά όχι σε όλους τους ασθενείς. Η λειτουργική σημασία αυτών των στενώσεων είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην απόφαση για το αν θα προχωρήσουμε σε επέμβαση επαναιμάτωσης ή όχι. Έτσι, είναι δυνατόν μερικές φορές να χρειαστεί, ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε καθετηριασμό καρδιάς ή αξονική στεφανιογραφία, να εξετασθούν στη συνέχεια με τη μέθοδο της δυναμικής ηχο-καρδιογραφίας, προκειμένου να ταυτοποιηθεί η ακριβής λειτουργική σημασία αυτών των ενδιάμεσων βλαβών. Ανεκτίμητες είναι ακόμη και οι πληροφορίες που μας δίνονται για την αποτελεσματικότητας της φαρμακευτικής αγωγής σε άτομα που δεν μπορούν ή δεν επιθυμούν να υποβληθούν σε επέμβαση επαναιμάτωσης. Εξαιρετικά χρήσιμη είναι ακόμη η δυνατότητα καθορισμού του «ισχαιμικού ουδού», δηλαδή του σημείου ως το οποίο ασθενής με γνωστή στεφανιαία νόσο μπορεί να ασκηθεί με ασφάλεια και πέραν από το οποίο μπορεί να αρχίσουν τα προβλήματα.

Δ) Εκτίμηση ασθενών μετά από επεισόδιο οξέος θωρακικού πόνου

Η μέθοδος αποτελεί άριστο μέσο διερεύνησης επεισοδίου οξέος θωρακικού πόνου. Η ασφάλεια της μεθόδου στην ασταθή στηθάγχη και στο οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, μετά τις πρώτες 2-5 μέρες, είναι πολύ καλά τεκμηριωμένη.  Παράλληλα, με την ανίχνευση υπολειπόμενης στένωσης και συνεπώς μυοκαρδίου που εξακολουθεί να βρίσκεται σε κίνδυνο μετά το οξύ επεισόδιο, δίνονται πληροφορίες για τη λειτουργική κατάσταση της καρδιάς και την παρουσία βαλβιδοπαθειών, πληροφορίες εξαιρετικά χρήσιμες για τη λήψη των σωστών θεραπευτικών αποφάσεων. Πέραν από τις πληροφορίες για στεφανιαία νόσο, δίνονται επιπλέον πληροφορίες για τις υπόλοιπες καρδιακές δομές. Πιο συγκεκριμένα, ελέγχεται η λειτουργικότητα των βαλβίδων και η ροή αίματος μέσα από αυτές, τα τοιχώματα της καρδιάς, το περικάρδιο καθώς και το αρχικό τμήμα της αορτής. Με αυτό τον τρόπο μπορεί ταυτόχρονα με τη διερεύνηση της ύπαρξης στεφανιαίας νόσου να αποκλεισθεί και η παρουσία άλλων καταστάσεων που μπορεί να προκαλέσουν θωρακικό πόνο (μυοκαρδιοπάθειες, περικαρδίτιδα, πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας, ανεύρυσμα ανιούσας θωρακικής αορτής κλπ). Έτσι όταν συνυπάρχει και άλλη καρδιακή νόσος, η εξέταση μπορεί να θεωρηθεί πρωταρχικής σημασίας, αφού με μία μόνο εξέταση παρέχεται πλήθος πολύτιμων πληροφοριών.

Ε) Καθορισμός της πρόγνωσης ασθενών με ή χωρίς γνωστή στεφανιαία νόσο

Όπως έχει ήδη αναφερθεί μετά από ένα οξύ στεφανιαίο επεισόδιο μόνο ασθενείς με προκλητή ισχαιμία, όπως αυτή καταδεικνύεται από τη δυναμική δοκιμασία φόρτισης ή άλλη μέθοδο, εποφελούνται από επαναιμάτωση. Αλλά παρόμοια αξιοπιστία συνοδεύει την δυναμική δοκιμασία φόρτισης και σε ασθενείς χωρίς γνωστό ιστορικό καρδιοπάθειας. Μια φυσιολογική δυναμική δοκιμασία φόρτισης, ακόμα και σε άτομα με πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου ή και διαβήτη, εξασφαλίζει πολύ χαμηλό ετήσιο ποσοστό ανεπιθύμητων καρδιακών συμβάντων.  Πιο συγκεκριμένα, το ποσοστό καρδιακής θνητότητας και εμφράγματος του μυοκαρδίου μετά από μια φυσιολογική μελέτη δυναμικής φόρτισης είναι μικρότερο του 1% ετησίως. Αντίθετα, άτομα με εκτεταμένες περιοχές παθολογικής αιμάτωσης στην εξέταση, βρίσκονται σε αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο και χρήζουν θεραπευτικής παρέμβασης.

ΣΤ) Προ-εγχειρητική εκτίμηση ασθενών

Σε περιπτώσεις τακτικού προγραμματισμένου μεγάλου χειρουργείου  (αγγειοχειρουργικές επεμβάσεις ή επεμβάσεις με μεγάλες απώλειες υγρών ή αίματος) η εκτίμηση του εγχειρητικού κινδύνου είναι κεφαλαιώδους σημασίας. Η δυναμική δοκιμασία φόρτισης μας παρέχει σημαντικές πληροφορίες για την λειτουργική κατάσταση της καρδιάς και βοηθά στην όσο το δυνατό καλύτερη προ-εγχειρητική προετοιμασία του ασθενούς. Εάν η εξέταση αποβεί παθολογική και μάλιστα σε χαμηλά καρδιακά φορτία πρέπει να προηγείται η ρύθμιση της καρδιάς πριν την επέμβαση για λόγους ασφαλείας. Αντιθέτως, αν η εξέταση αποβεί φυσιολογική ο ασθενής μπορεί να υποβληθεί στην επέμβαση με ασφάλεια. Η θετικοποίηση της εξέτασης σε υψηλά καρδιακά φορτία σημαίνει ότι ο ασθενής μπορεί να χειρουργηθεί με σχετική ασφάλεια, αφού προηγηθεί η κατάλληλη φαρμακευτική ρύθμιση. Σε περιπτώσεις βέβαια όπου το χειρουργείο κρίνεται ως υπερεπείγον, κάθε προ-εγχειρητικός έλεγχος αναστέλλεται.

Ζ) Εκτίμηση ασθενών με βαλβιδοπάθειες

Η δυνατότητα εκτίμησης της βαρύτητας βαλβιδοπαθειών μετά από stress καθιστά τη δοκιμασία πολύτιμη σε περιπτώσεις όπου τα συμπτώματα που αναφέρονται δεν συνάδουν με τη βαρύτητα της νόσου, όπως αυτή εκτιμάται από την μελέτη ηρεμίας.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Η καρδιολογία είναι μια δυναμική ειδικότητα της ιατρικής με ταχύτατη εξέλιξη τα τελευταία χρόνια. Από την απλή κλινική εξέταση με το στηθοσκόπιο έφθασε σήμερα στην ευχάριστη θέση να μπορεί να τεθεί σχεδόν οποιαδήποτε διάγνωση αναίμακτα. Η παλαιότερη άποψη ότι η στεφανιαία νόσος εκτιμάται αποκλειστικά και μόνο με τη στεφανιογραφία (καθετηριασμό καρδιάς) έχει πλέον καταρριφθεί και χρέος του καρδιολόγου απέναντι στον ασθενή του είναι να τον κατατάξει με κριτήρια λειτουργικής σημασίας και όχι απλής υδραυλικής συμπεριφοράς των στεφανιαίων αγγείων του. Η δυναμική δοκιμασία φόρτισης δίνοντας σήμερα στον σύγχρονο καρδιολόγο αυτή τη δυνατότητα και απαντώντας σε ερωτήματα τα οποία μέχρι πρότινος θεωρούνταν δυσεπίλυτα, έχει καταστεί  πολύτιμο εργαλείο στο οπλοστάσιο του στην καθημέρα κλινική πράξη. Είναι μέθοδος αξιόπιστη, εύχρηστη, γρήγορη, αποτελεσματική και ασφαλής. Όπως και κάθε εξέταση έχει τις ενδείξεις και τη χρησιμότητα της. Ιδανικά, η περίπτωση του κάθε ασθενούς πρέπει να εξατομικεύεται και να γίνεται η επιλογή της καταλληλότερης εξέτασης που «ταιριάζει» στον κάθε ένα.

Δρ. Φοίβος Κ. Συμεωνίδης, MD, MASA 

Καρδιολόγος 
Ιπποκράτειο Ιδιωτικό Νοσοκομείο